【摘要】　通過對1 例腎動脈夾層并腎梗死患者給予保守治療及血壓監測、抗凝護理、腎動脈造影圍手術護理、疼痛護理、心理護理及出院指導等護理措施, 總結其護理效果, 以提高臨床工作者對本病的認識及護理效果。

【 關鍵詞】 腎動脈夾層；腎梗死 ；保守治療 ；護理

腎動脈夾層是指發生在腎臟動脈的內膜剝離癥, 其典型的臨床特征包括：血壓升高、發熱、上腹部或肋間疼痛, 以及不同程度的腎功能損害。腎梗死是指腎動脈主干及其分支血栓形成栓塞, 導致動脈管腔狹窄或閉塞, 造成腎或局部組織缺血, 從而影響腎功能的一種疾病。急性腎梗死臨床少見,歐洲發病率為0.007%, 亞洲發病率為0.004%［1］。其缺乏特異性癥狀和體征, 經常也會被誤診漏診, 如果不及時治療可能會進行性惡化, 嚴重的腎臟會完全閉塞, 出現缺血性腎病導致急性腎衰竭和腎萎縮［2］。治療方法主要有保守治療( 抗凝+ 控制血壓)、腎動脈內介入治療、外科手術進行血管重建。本院2014 年6 月16 日收治1 例腎動脈夾層并腎梗死患者, 其因左腎動脈自發性夾層致腎動脈夾層端血管閉塞最終導致左腎梗死, 經過抗凝、控制血壓保守治療和精心的護理,于2014 年6 月27 日出院。具體報告如下。

1　臨床資料患者, 男, 39 歲, 因2014 年6 月16 日突發左上腹部疼痛10 h, 門診擬“腹痛查因”入住本院消化內科。入院查“血常規、尿常規、血淀粉酶、C 反應蛋白(CRP) 未見明顯異常；泌尿系B 超未提示異常；腹部立位片未見急腹癥征象；血肌酐402 μmol/L”, 入院時血壓165/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ；急查CT 造影考慮左腎梗死可能, 不排除腎動脈夾層, 經醫生會診后轉入本科, 于6 月17 日在介入科行局部麻醉下雙側腎動脈造影檢查。結果提示：左腎動脈上支動脈夾層, 夾層遠端血管閉塞并腎梗死。因經濟條件患者選擇保守治療, 給予絕對臥床休息、華法林鈉片抗凝、硝苯地平控釋片控制血壓等保守治療。復查CT 造影示左腎動脈夾層破口較前略縮小, 血肌酐122 μmol/L, 于住院后11 d 癥狀得到緩解、腎功能恢復出院。并于出院后2 周、1 個月、3 個月分別進行隨訪,患者身體狀況均良好, 堅持服用華法林鈉及硝苯地平控釋片,未出現藥物不良反應。

2　護理方法2. 1　血壓的監測　血壓變化是觀察療效的重要指標［3］。患者出現高血壓的原因主要是由于腎動脈嚴重狹窄, 引起腎素釋放增加, 腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統異常激活, 出現持續性高血壓。轉入本科前3 d 均24 h 心電監護, 監測血壓1 次/h, 血壓波動在正常范圍改為監測血壓6 次/d, 并做好記錄。根據醫囑給予硝苯地平控釋片30 mg, 口服1 次/d, 注意觀察降壓藥的作用及不良反應, 患者住院中后期血壓控制的比較理想, 維持在120~135/78~86 mm Hg。

2. 2　抗凝護理　目前急性腎梗死的治療以早期靜脈抗凝為主。該患者給予華法林鈉片2.5 mg, 1 次/d 抗凝治療。華法林鈉是雙香豆類中效抗凝劑, 使用過量會導致各種出血, 所以在治療過程中注意監測患者的凝血酶原時間INR 值, 根據INR 值隨時調整藥物劑量；觀察有無出血等并發癥, 對口腔鼻腔黏膜、牙齦、皮膚有出血點、瘀斑、紫癜等部位應做到每天檢查, 同時注意觀察有無泌尿系出血, 如血尿、消化道出血, 注意觀察有無血便, 腸壁血腫可致亞急性腸梗阻, 患者會出現惡心、嘔吐、腹痛等。還應囑患者避免食用影響藥性的食物, 如富含維生素Ｋ的食物包括動物肝臟、蛋黃、海藻類、綠色蔬菜、綠茶等［4］。本例服用華法林鈉未出現相關不良反應。

2. 3　腎動脈造影護理　完善各項術前準備及心理護理。送患者至介入科。術后嚴密觀察病情變化, 監測生命體征及神志的變化, 并做好記錄。術后傷口無菌紗布覆蓋, 繃帶加壓包扎, 右側穿刺側下肢伸直制動24 h, 注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫, 穿刺肢體血供、皮膚顏色、 感覺的變化, 如足背動脈搏動明顯減弱甚至消失, 或肢體麻木多為動脈痙攣或異位栓塞所致, 應及時告知醫生處理；在這過程中囑家屬定時按摩患者骨突出, 防止出現壓瘡。24 h 后可以解除加壓包扎。解除后幫助患者翻身、側臥及其他小幅度床上活動；囑其4~6 h 內飲水1500~2000 ml, 促進造影劑排出。本例未發生腎動脈造影術后相關并發癥。

2. 4　疼痛護理　有研究顯示, 護士與患者做5~10 min 的必要談話, 可明顯提高患者的鎮痛效果, 因此護士多用支持性語言, 傾聽患者的主訴, 使患者獲得心理上的安慰；患者出現疼痛時要評估疼痛的部位、性質、持續時間, 根據患者疼痛的情況遵醫囑運用止痛藥, 并注意觀察藥物的作用及不良反應。本例出現過上腹部疼痛, 給予氨酚曲馬多片口服, 效果佳。

2. 5　心理護理　因該患者入院時被擬診為消化系統疾病,經治療后癥狀得不到緩解, 患者及家屬容易產生疑慮心理反應；再加上轉回本科確診后又因為腎動脈夾層并腎梗死極其少見, 患者及家屬對此病不了解, 會產生擔心治療效果等負面心理。確診后治療需要絕對臥床休息, 長時間臥床患者會產生煩躁情緒, 所以首先應為患者提供一個舒適、安靜的治療環境, 患者住單間病房；通過采用說教、案例、給患者提__供相應的醫學網站供查閱資料等多種方式讓患者了解腎動脈夾層并腎梗死的發病機制、治療方式的選擇及預后情況等。

耐心傾聽并解釋患者及家屬提出來的擔憂及疑問；使患者對治療過程中可能出現的情況有充分的心理準備, 從而排除心理障礙, 增強戰勝疾病的信心。

2. 6　出院指導　出院前指導患者注意休息, 避免勞累, 保持情緒穩定。生活上應戒煙限酒, 適當鍛煉, 合理飲食, 多食蔬菜水果, 飲食宜清淡易消化, 服用華法林鈉片期間應避免食用影響藥物作用的食物, 如芹菜、大蒜等［5］。嚴格遵醫囑服用華法林鈉抗凝藥, 教會患者如何觀察預防出血, 定期復查凝血功能。教會患者及家屬如何測量血壓并記錄, 防止低血壓或者血壓過高, 醫生根據血壓變化情況隨時調整用藥劑量。

3　小結腎動脈夾層并腎梗死臨床上極其罕見, 治療方法主要有保守治療( 抗凝+ 控制血壓)、腎動脈內介入治療、外科手術進行血管重建。療效判斷主要是復查CT 腎動脈夾層破口縮小,血肌酐波動在40~140 μmol/L、尿素氮波動在2.50~7.50 mmol/L,血壓波動在60~90/90~140 mm Hg。因其缺乏特異性癥狀和體征, 常會被誤診漏診, 如不及時治療可能會進行性惡化, 嚴重的腎臟會完全閉塞, 出現缺血性腎病導致急性腎衰竭和腎萎縮, 所以及時發現疾病并給予干預治療可以恢復腎功能、挽回患者的生命。

參考文獻

［1］ 吳登龍, 黃盛松, 金三寶, 等. 急性腎梗塞的診斷和治療. 中華急診醫學雜志, 2009, 18(2):206

.［2］ 林云華, 王俊生, 姜永光, 等. 急性腎梗死的早期診斷和介入治療 . 中華泌尿外科雜志, 2012, 11(33):851-855.

［3］ 田麗英, 王俊美. 介入治療腎動脈狹窄致急性低血壓的觀察及護理. 現代護理, 2014, 10(2):176.

［4］ 鄭必龍, 劉俊. 華法林抗凝血作用及影響因素分析. 安徽醫藥,2013, 17(11):1975-1977.

［5］ 王津生. 心房顫動、腦栓塞患者抗凝治療的現狀. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(5):110.