1 前置胎盤的病因

前置胎盤是孕產婦產前、產后出血的重要原因，邊緣性、部分性前置胎盤大多數可期待至足月（>37 周），臨床結局較好；中央型前置胎盤患者往往因產前反復多量出血提前終止妊娠，均行剖宮產手術終止妊娠，且行子宮切除術的概率較高，常常伴有胎盤植入、胎盤穿透，孕期隨時可能發生致命性大出血。多次流產史、剖宮產史均是前置胎盤的高危因素，本文中患者流產次數1~6 次不等，其中既往剖宮產史是前置胎盤伴胎盤植入的獨立危險因素，甚至有學者認為兇險型前置胎盤是一種特殊的剖宮產瘢痕部位妊娠。

2 前置胎盤的影像學診斷

前置胎盤主要依靠影像學診斷，因為有些患者在孕期可能無陰道流血癥狀，通過孕期超聲檢查發現。彩色多普勒超聲是目前臨床上診斷前置胎盤最常用、經濟、可重復的輔助檢查手段，但后壁胎盤彩色多普勒超聲診斷有局限性；對懷疑植入者，可行盆腔MRI 檢查，其軟組織分辨率高，受胎兒及恥骨的遮擋、腸管脹氣、孕婦肥胖體型、醫師操作經驗因素影響小，有助于提高前置胎盤是否植入診斷的準確性[2]。

前置胎盤合并胎盤植入的彩色多普勒超聲聲像特點包括：

①胎盤附著位置子宮切口肌層變薄甚至消失，提示胎盤粘連可能。②胎盤后間隙部分或全部消失：正常胎盤與子宮壁有一條長條形的無回聲區，邊緣整齊，這是胎盤與子宮肌層之間的靜脈叢，稱為后間隙，在胎盤植入時此血管無回聲區部分或全部消失，胎盤后間隙探及豐富渦旋樣血流信號[3]。③胎盤內血竇形成，胎盤基底血流豐富，甚至可以探及動脈血流，表現為血流紊亂、湍急，甚至累及子宮肌層或膀胱壁。④胎盤附著部位子宮漿膜層向膀胱面突出。⑤兇險型前置胎盤：胎盤覆蓋子宮前壁剖宮產切口瘢痕位置[4]。

前置胎盤并胎盤植入的MRI 影像學特點：①子宮下段變形或局部隆起。②T2WI 像出現低信號暗帶。③植入局部增多流空血管影。④胎盤信號不均。⑤宮頸內口出血。⑥子宮肌層變薄[1，4]。

兩種影像學聯合檢查有助于提高診斷率，熟悉前置胎盤上述的影像學檢查特點，有助于術前全面評估患者病情，充分估計術中可能遇到的困難，做好病情溝通。

3 前置胎盤的臨床處理

對胎齡小于34 周、胎兒尚未成熟、陰道出血少（單次出血量小于200 mL，累計出血量少于400 mL）、一般情況良好者，可以期待治療，給予硫酸鎂或利托君或阿托西班宮縮抑制劑保胎，延長孕周，地塞米松或倍他米松促進胎兒肺成熟，以提高新生兒存活率，補充鐵劑、營養支持糾正貧血。活胎均采用剖宮產終止妊娠，在手術過程中，團隊協作十分重要，產科、新生兒、麻醉科甚至泌尿外科需通力合作，保證手術過程中母嬰安全[5]。術前麻醉后取膀胱截石位陰道填塞紗布條，上抬宮頸，有利于術中縫合宮頸管創面縫合止血，術后取出填塞紗條；根據術中子宮下段血管怒張情況判斷胎盤附著部位，避免胎盤開窗手術，避開該位置切開子宮迅速取出胎兒，立即為新生兒清理呼吸道、斷臍后交給新生兒科醫師繼續處理，必要時轉新生兒科繼續治療。取出胎兒后立即給予宮縮劑20 U 宮肌注射及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250 μg 促進宮縮，必要時30 min 后可再給一劑欣母沛。如果胎盤不能自行剝離予以徒手剝離；若胎盤廣泛植入甚至穿透肌層，不可強行剝離，果斷行切除子宮手術，以控制術中失血量。若局部植入可行子宮楔形切除；若子宮下段滲血明顯，用2-0 號可吸收線行局部創面“8”字縫扎止血，或B-Lynch 縫合、方塊縫合子宮止血，或宮腔填塞創面，或水囊壓迫止血。術中麻醉醫師需建立兩路以上靜脈通道，包括一路中心靜脈，進行快速輸血補液、容量管理、糾正凝血功能異常；若經上述搶救措施患者仍發生休克，必須果斷切除子宮，以防止彌散性凝血功能異常發生及全身其他器官缺血再灌注損傷。遇到膀胱植入，則需與泌尿外科合作，分離、修補膀胱，避免術后尿瘺等并發癥的發生。

4 前置胎盤的預防

前置胎盤為產科重癥，尤其是兇險型前置胎盤，降低其發生率貴在預防。隨著“二孩”時代到來，既往高剖產率的遠期影響逐漸顯現，前置胎盤發病率有明顯上升趨勢，患者有年輕化趨勢，在本文中最年輕切除子宮患者年齡僅30 歲。加強避孕措施健康宣傳教育，避免多次人工流產和宮腔操作；加強陰道分娩健康教育，加強無痛分娩、呼吸減痛分娩產前宣教，嚴格把握剖宮產手術指征，合理應用陰道助產技術，才能有效降低前置胎盤及其并發癥的發生。醫學護理論文代寫 http://www.tskan.cc/